REHABILITASI MEDIK PADA PENDERITA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

PENDAHULUAN

Definisi

Low back pain (LBP) adalah sindrom klinis yang ditandai dengan gejala utama berupa nyeri atau perasaan lain yang tidak nyaman di daerah tulang punggung bawah dan bisa menjalar ke sekitarnya.¹ Low back pain dikategorikan sebagai akut (kurang dari 12 minggu), sub akut (6 -12 minggu) dan kronik (lebih dari 12 minggu).²

Etiologi

Punggung merupakan struktur yang terdiri atas tulang-tulang, otot, ligamen , tendon , dan diskus (suatu ”bantalan ” yang menyerupai tulang rawan, yang berfungsi sebagai ”absorbent” di antara dua tulang punggung). Nyeri punggung dapat berasal dari manapun komponen tersebut, bahkan tak jarang ditemukan nyeri punggung tanpa penyebab yang jelas. Strain merupakan gangguan nyeri punggung yang terjadi karena otot dan ligamen tertarik saat mengangkat benda berat, atau gerakan yang tiba-tiba. Otot punggung yang ”mengejang” (spasme) juga merupakan penyebab yang tak jarang terjadi.

Struktur komponen tulang punggung yang terganggu merupakan kelompok penyebab pula. Gangguan struktur terjadi antara lain bila diskus antara dua tulang menonjol atau robek sehingga ”inti”-nya menekan saraf. Bila tonjolan ini menekan persarafan utama tungkai , maka timbul rasa nyeri yang khas. Nyeri yang menjalar dari bokong hingga betis, dan dirasakan sebagai nyeri yang tajam.

Penyebab yang seiring berjalannya usia yaitu penyakit sendi degeneratif, sangat sering terjadi pada tulang punggung, seperti halnya degeneratif pada lutut. Penyebab lain yang sekarang menjadi primadona yaitu osteoporosis. Faktor yang patut diperhitungkan untuk terjadinya nyeri punggung : kegemukan, pertambahan usia, perempuan, sikap tubuh, kebugaran, kekuatan otot dan faktor psikososial; depresi, kecemasan, pecandu alcohol, rokok, dan pekerjaan dengan tekanan.³

Klasifikasi :

Nyeri punggung bawah dapat diklasifikasikan berdasarkan sifat gangguan atau penyebabnya. Sering terdapat lebih dari satu penyebab, seperti misalnya trauma yang mencetuskan nyeri pada penderita yang sebelumnya sudah mempunyai kelainan kongenital pada vertebra, fraktur kompresi pada seorang yang sebelumnya sudah menderita osteoporosis, degenerasi atau metastasis ke tulang dari suatu tumor ganas.⁴

Berdasarkan sifat gangguan ⁴

(1) Mekanik :

a) Statik.

75 – 90% nyeri timbul karena membesarnya sudut lumbo-sakral (hiperlordosis), di klinik dikenal sebagai sway back spine. Sudut lumbosakral (sudut Ferguson) merupakan sudut yang terbentuk oleh pertemuan bidang horizontal dan bidang yang melalui batas atas sakrum, dalam keadaan normal tidak melebihi 34° (30 – 34°). Bila sudut Ferguson membesar, terjadi kompresi dan inflamasi pada faset. Hiperlordosis akibat lemahnya otot-otot panggul dan abdomen, sering dikeluhkan oleh wanita hamil. Pada hiperlordosis yang berlebihan (sindrom Baastrup), terjadi ‘kissing-spine’ (persinggungan antar spina yang mengakibatkan iritasi dan membentuk pseudoartrosis). Sikap tubuh yang salah akibat kebiasaan dan pendidikan yang salah; serta kehidupan emosi (kecemasan kronik atau depresi) juga memegang peranan penting untuk terjadinya nyeri punggung atau `pegal’.

b) Kinetik.

Nyeri timbul akibat beban yang abnormal atau beban yang normal pada saat tubuh belum siap menerimanya, misalnya beban yang terlalu berat, menerima dan membawa beban agak jauh dari tubuh, membawa beban terlalu lama, menerima beban secara tiba-tiba atau menangkap benda jatuh secara tiba-tiba; ligamen dan sendi akan menderita, dan dapat terjadi subluksasi. Juga dapat disebabkan tindakan terburu-buru atau berjalan dengan gerakan yang berlebihan pada orang yang tegang, tidak sabaran, atau emosional.

(2). Organik:

a) Gangguan osteogenik dan diskogenik, misalnya : skoliosis, spondilosis (spondilartrosis deformans), sinovitis artikuler, hernia diskus intervertebralis (hernia nukleus pulposus/HNP)

b) Lesi intraspinal ; biasanya karena tumor, dan gambaran klinis sering menyerupai HNP sehingga perlu pemeriksaan neurologik yang cermat dan pemeriksaan penunjang.

c)Nyeri rujukan (referred pain); dapat ditimbulkan oleh semua proses di daerah abdomen, pelvis, dan retroperitoneal. Gambaran klinisnya dapat dikenal berdasarkan keluhan dan gejala lain dari masing-masing organ di daerah abdomen, pelvis, atau retroperitoneal yang mengalami gangguan.

d) Psikogenik; nyeri histerikal depresi atau malingering (berpura-pura sakit untuk mencapai tujuan tertentu).

Berdasarkan etiologi

(1) Kongenital : faset tropismus (asimetris); kelainan vertebra : sakralisasi, lumbalisasi, skoliosis; sindrom ligamen transforaminal.

(2) Tumor : osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma, mieloma multipel, metastasis karsinoma payudara, prostat, paru, tiroid, ginjal, dll.

(3) Trauma : dapat berbentuk `lumbar strain’ (akut atau kronik), fraktur (korpus vertebra, prosesus transversus), subluksasi sendi faset (sindrom faset), atau sondilolisis dan spondilolistesis.

(4) Toksik : keracunan logam berat, misalnya radium.

(5) Gangguan metabolik : osteoporosis

(6) Radang (inflamasi) : artritis rematoid, spondilitis ankilopoetika (penyakit Marie-Strumpell).

(7) Degenerasi : spondilosis (spondilartrosis deformans), osteoartritis, hernia nukleus polpos, stenosis spinal ` nerve ot entrapment syndrome’.

(8) Infeksi :

· Akut : kuman piogenik, (stafilokokus, streptokokus, salmonela).

· Kronik : spondilitis TB (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

(9) Gangguan sirkulasi : aneurisma aorta abdominal.

(10) Gangguan mekanik : chronic postural strain, myofascial pain, unstable vertebrae, skoliosis lumbal idiopatik, ‘sprain’, dll.

(11) Problem psikoneurotik : histeria. atau depresi, malingering, low back pain kompensatorik.

Faktor Resiko Nyeri Punggung ⁵

– Faktor Umur

Nyeri punggung merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri punggung ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

– Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri punggung sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri punggung, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri punggung.

– Faktor Indeks Massa Tubuh

Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri punggung lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri punggung.

Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

– Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari, lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri punggung.

– Aktivitas / Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri punggung yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri punggung, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri punggung.

Diagnosis ⁴

(1) Anamnesis

– Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan.

– Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.

– Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan keterlibatan radiks saraf.

– Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP.

– Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.

– Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi, misalnya spondilitis.

– Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif mungkin tumor.

– Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid, penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.

– Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.

– Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.

(2) Pemeriksaan fisik umum

– Posisi berdiri:

Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring/tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).

Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain.

Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

– Posisi duduk:

Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

– Posisi berbaring :

Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

(3) Pemeriksaan fisik khusus/neurologik.

– Pemeriksaan motorik, sensorik, dan refleks.

– Tanda Lasegue/SLR, Lasegue silang, Dejerine, Naffziger, percobaan Valsava, tanda Spurling dan modifikasi Kemp, tanda Patrick, kontra Patrick, tanda Thomas, Gaenslen, ` pelvic compression test ‘, dan lain-lain.

(4) Pemeriksaan radiologik

– Foto polos tulang belakang (AP, lateral, oblik).

– Mielografi, kaudografi.

– Diskografi.

– CT scan, CT-mielografi, CTdiskografi.

(5) Pemeriksaan laboratorium klinik

(6) EMG dan evoked potential somato-sensorik.

(7) Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi, zygapophyseal joint block‘ (melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang menuju ke sana).

Terapi

Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup : ^1,3-7

Medikamentosa

Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.

Rehabilitasi Medik

a. High frequency current ( HFC CFM)

Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain :

– Mempercepat resolusi inflamasi kronik

– Mengurangi nyeri

– Mengurangi spasme

– Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous

b. Traksi Mekanik

Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :

– Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi

– Peregangan terhadap diskus intervertebralis

– Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus artikularis.

– Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh

c. Bugnet Exercises

Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini:

– Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh

– Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan

– Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan.

– Mengurangi nyeri

–

Double knee-to-chest stretch Pelvic tilt exercise

Pelvic tilt exercise

Curl-up exercise

Lower trunk rotation stretch Curl-up exercise

Alternate arm-leg extension exercise

Alternate leg extension

Trunk flexion stretch Alternate arm-leg extension exercise

Prone Lumbar Extension Alternate leg extension

Hamstring stretch while standing

Pembedahan ; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada umumnya dilakukan bila nyeri karena tonjolan discus ( hernia nucleus pulposus – HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan kelemahan tungkai beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf.

Pencegahan ²

Latihan Punggung Setiap Hari

Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.
Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.
Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah
Peganglah benda dekat perut dan dada
Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda
Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama
Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.
Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.
Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.
Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah
Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.
Tidurlah di kasur yang nyaman.
Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS.

Nama : Tn. J. P.

Umur : 61 tahun.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Agama : Kristen protestan.

Suku / Bangsa : Sanger / Indonesia.

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Desa Wahan, Talaud

Tanggal pemeriksaan : 21 Oktober 2008.

ANAMNESIS.

Keluhan utama: Nyeri pada punggung bagian bawah

Riwayat penyakit sekarang:

Nyeri dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu. Nyeri pada daerah punggung bagian bawah, seperti ditusuk-tusuk. Kadang penderita merasakan nyeri menjalar sampai pada bagian belakang kedua tungkai saat berjalan jauh. Menurut penderita, nyeri berkurang jika dalam posisi duduk atau berbaring. Awalnya penderita hanya merasa kram-kram pada kedua telapak kaki sampai kedua tungkai sejak ± 2 tahun yang lalu.

Riwayat trauma : (+) > 5 tahun yang lalu, penderita sering jatuh sewaktu bekerja di kebun.

Jika nyeri muncul, kadang penderita merasa sulit untuk BAK.

Riwayat penyakit dahulu: Penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit gula, asam urat dan kolesterol tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga:

Hanya penderita yang sakit seperti ini.

Riwayat kebiasaan:

Merokok dan minum alkohol tidak ada.

Riwayat sosial dan ekonomi:

Penderita adalah pensiunan, istri penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Penderita mempunyai 3 orang anak dan ketiganya sudah bekerja. Rumah dihuni oleh 6 orang dengan 4 orang dewasa dan 2 orang anak, tinggal di rumah permanen, 1 lantai dengan 3 kamar tidur, 2 kamar mandi (di dalam rumah) dengan WC jongkok. Sumber air dari sumur. Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES.

PEMERIKSAAN FISIK.

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang.

Kesadaran : Compos mentis.

Tanda-tanda vital : T 130/80 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, Sb 36,6 ⁰C.

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

pupil bulat isokor kiri = kanan, refleks cahaya +/+ normal.

Leher : Trakea letak di tengah

pembesaran kelenjar getah bening (-).

Thoraks : Bentuk normal, simetris kiri=kanan.

Cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-).

Hepar / lien tidak teraba.

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-).

VAS : 6

Status neurologis.

GCS E₄V₅M₆, pupil bulat isokor, refleks cahaya normal, TRM (-), kaku kuduk (-).

Pemeriksaan: N.kranialis: parese (-).

Status motorik

Pemeriksaan

Ekstremitas superior

Ekstremitas inferior

Dekstra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

Gerakan

Kekuatan otot

Tonus otot

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Normal

5/5/5

Normal

–

Normal

5/5/5

Normal

–

Normal

5/5/5

Normal

–

Normal

5/5/5

Normal

–

Status sensibilitas

Kesan dalam batas normal.

Status Lokalis

Punggung : Inspeksi : simetris kiri = kanan, kifosis (-),

skoliosis (-), lordosis (-)

Palpasi : – Nyeri tekan (+) daerah paracervical

± daerah piriformis dekstra/sinistra

– Spasme otot (+) daerah lumbal

Gerak : Nyeri gerak anterofleksi (+)

Tes Provokasi

D S

Tes Valsava (-)

Tes Distraksi (-)

Tes Kompresi (-)

Naffziger (-)

Tes Laseque 65˚ 60˚

Tes Patrick (+)

Tes Contra Patrick (+)

Diagnosis

Diagnosis klinis : Low Back Pain

Diagnosis etiologi : Vertebra L₅ – S₁

Diagnosis topis : Spondilosis lumbalis

Diagnosis fungsional : Disabilitas sedang akibat nyeri

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

– Nyeri punggung bawah sampai kedua tungkai bilateral

– Kram-kram kedua telapak kaki sampai tungkai bawah bilateral

– Spasme otot bagian punggung

– Gangguan aktivitas sehari-hari

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi.

Evaluasi:

– Nyeri punggung bawah

– Kram-kram kedua telapak kaki sampai tungkai bawah bilateral

– Spasme otot bagian punggung

Program:

– Micro Wave Diatermi (regio lumbal)

– Back exercise

– Proper back mechanism

– Vibrator message punggung bawah

2. Okupasi terapi.

Evaluasi: Gangguan AKS.

Program: Proper back mechanism

3. Psikologis.

Evaluasi: Kontak, komunikasi dan pengertian penderita baik.

Program: Saat ini belum diperlukan.

4. Terapi wicara.

Evaluasi: Tidak ada gangguan dalam berbicara

Program: Saat ini belum diperlukan.

5. Ortotik prostetik.

Evaluasi: Penderita masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari meskipun tidak sama seperti sebelum mendapat nyeri punggung bawah. Penderita masih dapat berjalan tanpa alat bantu

Program: Saat ini belum diperlukan.